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指定申請の手続き
地域密着型（介護予防）サービス事業者指定の申請をするためには、次の書類が必要です。
提出書類は、指定サービスごとに提出書類が異なりますので、「添付書類一覧表」を参照してください。
また、書類の作成に当たっては「提出書類作成留意事項」を参照してください。
| 書類の種類 | 様式 | 備考 |
| 指定申請書 | 第１号様式 | |
| 付表 | 付表１～９ | サービスごとの付表 |
| 添付書類 | 別紙様式 | 添付書類一覧表参照 |
| 添付書類 | 任意書類 | 添付書類一覧表参照 |
必要書類一覧表
提出書類作成留意事項
指定申請書
指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請書（第１号様式） (Wordファイル: 21.9KB)
付表
認知症対応型通所介護事業者等の記入事項（単独・併設型）（付表３-１） (Excelファイル: 22.6KB)
認知症対応型通所介護事業者等の記入事項（共用型）（付表３-２） (Excelファイル: 23.0KB)
認知症対応型通所介護事業者等を事業所の所在地以外の場所で一部実施する場合（付表３-３） (Excelファイル: 18.6KB)
小規模多機能型居宅介護事業者等の記入事項（付表４-１） (Excelファイル: 22.7KB)
小規模多機能型居宅介護事業者等を所在地以外の場所で一部実施する場合の記入事項（付表４-２） (Excelファイル: 17.3KB)
認知症対応型共同生活介護事業者等の記入事項（付表５） (Excelファイル: 22.4KB)
地域密着型通所介護事業者の記入事項（付表９-１） (Excelファイル: 21.8KB)
複数の単位を実施する地域密着型通所介護事業者の記入事項（付表９-２） (Excelファイル: 23.2KB)
地域密着型通所介護事業等を事業所の所在地外の場所で一部実施する場合の記入事項（付表９-３） (Excelファイル: 18.6KB)
別紙様式
管理者経歴書（別紙様式２） (Wordファイル: 38.5KB)
勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）（別紙様式８-１） (Excelファイル: 19.2KB)
勤務体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）（別紙様式８-２） (Excelファイル: 18.1KB)
勤務体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）（別紙様式８-３） (Excelファイル: 17.9KB)
勤務体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）（別紙様式８-５） (Excelファイル: 18.4KB)
介護支援専門員一覧表（別紙様式９） (Wordファイル: 37.0KB)
利用者苦情処理概要（別紙様式12） (Wordファイル: 29.0KB)
誓約書（別紙様式13-6） (Wordファイル: 15.8KB)
役員名簿及び同意書（別紙様式10） (Wordファイル: 42.0KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出
〇下記リンク先に、別紙様式及び加算毎に必要な添付書類を掲載しています。
この記事に関するお問い合わせ先
〒255-8555
神奈川県中郡大磯町東小磯183
電話番号：0463-61-4100（内線：302,315,316）
ファックス：0463-61-6002
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更新日：2021年12月01日