小児医療費助成申請書

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申請書ファイル

大磯町小児医療費助成申請書(PDF:110.9KB)

同意書(中学生の入院申請)(PDF:113.7KB)

提出先

子育て支援課窓口

内容

助成対象の方が、支払われた自己負担額を償還払申請するときに提出していただきます。

中学生が入院し、償還払いの申請をする場合は、「同意書」の提出も必要です。

受診日の翌月から1年以内。