こども医療費助成申請書

更新日：2024年10月01日

申請書ファイル

大磯町こども医療費助成申請書 (PDFファイル: 121.7KB)

提出先

子育て支援課窓口

内容

助成対象の方が、支払われた自己負担額を償還払申請するときに提出していただきます。

中学生が入院し、償還払いの申請をする場合は、「同意書」の提出も必要です。

受診日の翌月から１年以内。