限度額適用認定申請書

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被保険者証と「限度額適用認定証」を医療機関に提示することで、窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。

申請書のダウンロード

限度額適用認定申請書(PDF:463.6KB)

備考

その他必要なものや詳細については、次のリンク先をご確認ください。

限度額適用認定証について

お問い合わせ先
町民福祉部 町民課 保険年金係
〒255-8555
神奈川県中郡大磯町東小磯183
電話番号:0463-61-4100(内線:247,274,275)
ファックス:0463-61-1991
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