新しい介護予防・日常生活支援総合事業(申請様式)

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新しい介護予防・日常生活支援総合事業(申請様式)

事業所指定に関する申請書類

大磯町介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書(第1号様式)(EXCEL:24.5KB)

大磯町介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定変更届出書(第3号様式)(EXCEL:19.1KB)

大磯町介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定廃止(休止・再開)届出書(第4号様式)(EXCEL:14KB)

大磯町介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定更新申請書(第5号様式)(EXCEL:25.1KB)

付 表

訪問介護相当サービス事業者等の記入事項(付表1)(EXCEL:22.1KB)

通所介護相当サービス事業者等の記入事項(付表2)(EXCEL:24.6KB)

通所介護相当サービス事業者の指定に係る記載事項(付表2(別紙1) )(EXCEL:23KB)

別紙様式

代表者経歴書(別紙様式1)(WORD:14.5KB)

管理者経歴書(別紙様式2)(WORD:39KB)

生活相談員経歴書(別紙様式4)(WORD:14.4KB)

看護職員経歴書(別紙様式6)(WORD:14.7KB)

介護職員一覧(別紙様式6-2)(EXCEL:13.3KB)

機能訓練指導員経歴書(別紙様式7)(WORD:14.7KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表:訪問(別紙様式8-8)(EXCEL:20.2KB)

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表:通所(別紙様式8-9)(EXCEL:19.3KB)

役員等名簿及び同意書(別紙様式10)(WORD:42KB)

建築物等に係る関係法令確認書(別紙様式11)(EXCEL:14.3KB)

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(別紙様式12)(WORD:29KB)

代表者・管理者の誓約書:訪問介護(別紙様式13-1)(別紙様式13-3)(WORD:16.3KB)

代表者・管理者の誓約書:通所介護(別紙様式13-2)(別紙様式13-4)(WORD:16.1KB)

サービス提供実施単位一覧表(別紙様式18)(EXCEL:13.3KB)

宿泊サービスの実施に関する届出書(別紙様式25)(EXCEL:43.6KB)

実務経験証明書(別紙様式30)(EXCEL:13.5KB)

プログラム(別紙様式31)(EXCEL:10.3KB)

加算に関する届出書類

大磯町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業支給費算定に関する届出書(別紙様式19)(EXCEL:20.1KB)

大磯町介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業支給費算定に係る体制等状況一覧表(別紙様式19-1)(EXCEL:16.5KB)

指定辞退

大磯町介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定辞退届出書(第7号様式)(WORD:18.8KB)