第１０号様式（第９条様式）

年　　月　　日

指定工事店指定辞退届書

大　磯　町　長　　殿

住　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 商号(名称)
　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　
電　　　話　　　　（　　　）

　　次のとおり、指定工事店の指定を辞退したいので届け出ます。

　指定番号　　　　　　　　第　　　　　　　　号

有効期間　　自　　　　年　　月　　日　至　　　　年　　月　　日

理　　由

＊添付書類等
　指定工事店証・標示板