下水道事業受益者負担金等徴収猶予申請書

年　　月　　日　
　　　大磯町長　殿
　　次のとおり下水道事業受益者負担金等の徴収猶予を受けたいので申請します。
申請者	住所　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
納入通知番号		
負担金等決定額	円	納期限	年　　月　　日	
納付済額	円	徴収猶予期限	年月日から
年月日まで	
徴収猶予額	円			
差引納付額	円	納付方法	年　　（回）　	
土地の所在	地　目	地　　　積	負担金等額	
			㎡

	円	

					

理由（詳しく記入して事実を証する書類を添付する。）