下水道事業受益者負担金等減免申請書
年　　月　　日　　
　　　大磯町長　殿
　　次のとおり下水道受益者負担金等の減免を受けたいので申請します。
申請者	住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　電話　　（　　）	
年度		期別		
納入通知書番号		負担金等決定額	円	
土地の所在	地　目	地　積	負　担　金　等　額
（この欄は記入しない）	
			㎡
	　　　　　　　　　　　　円	

					
					
理由（詳しく記入して事実を証する書類を添付する。）